|
|
|
กรุณาอย่ากรอกข้อมูลของผู้อื่น
เพราะเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมาย |
|
*
ชื่อ-นามสกุล |
|
*
อายุ |
ปี |
|
*
โทรศัพท์ |
|
*
ส่วนสูง |
cm |
|
*
อาชีพ |
|
*
น้ำหนัก |
kg |
|
*
E-mail |
|
ต้องการลด |
kg |
|
วิธีการลดความอ้วนที่เคยใช้ |
|
|
|
|
|
แบบสอบถาม
วัดระดับความเหมาะสมกับโปรแกรม |
|
*
คำถามวัดระดับ ความจริงจัง
ต่อการลดความอ้วนของคุณ
ไม่เกี่ยวข้องกับงบประมาณ |
|
น้อยกว่า80% = ลงก็ได้
ไม่ลงก็ได้ (อย่ากรอกข้อมูล
เพราะท่านไม่เหมาะกับโปรแกรมนี้) |
|
80-99%
= จริงจัง
อยากลดความอ้วนลงให้ได้
แต่ต้อง...(เหตุผลต่างๆนานา) |
|
100%
= จริงจังมาก
หากมีวิธีที่ได้ผล1000%
ยินดีทำตามทุกขั้นตอน |
|
*
คุณพร้อมงดขนมจุกจิก พวกแป้ง
น้ำตาล ที่มีผลต่อน้ำหนักตัว
ระหว่างเข้าโปรแกรมหรือไม่ |
|
พร้อม |
ไม่พร้อม |
| |
|
*
จุดประสงค์ของการติดต่อ
(เปิด
9:00-20:00น.
หยุดวันอาทิตย์) |
|
|
|
|
(กรุณากรอกข้อมูลเพิ่มเติม สำหรับการสมัครโปรแกรม) |
|
|
| |
|
|
| |